Jangan Kaget! Ini Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS

Banyak orang merasa sudah “aman” hanya karena punya BPJS Kesehatan. Angkanya bahkan tembus 267 juta peserta per 2024 menurut data BPJS artinya hampir seluruh masyarakat Indonesia menggantungkan perlindungan kesehatannya ke satu program ini saja.

Tapi faktanya, tidak semua penyakit bisa ditanggung oleh BPJS. Banyak yang baru sadar setelah sudah dalam kondisi darurat, dan akhirnya harus membayar biaya pengobatan dari kantong pribadi yang bisa mencapai jutaan hingga ratusan juta rupiah.

Yang lebih bikin kaget, ada penyakit yang dianggap “sepele” seperti behel, infertilitas, operasi plastik akibat kecelakaan ringan, bahkan perawatan akibat tawuran, yang ternyata tidak dijamin sama sekali.

Kenapa BPJS Tidak Menanggung Semua Penyakit?

Sebelum masuk ke daftarnya, penting dipahami dulu bahwa BPJS adalah sistem jaminan sosial, bukan asuransi pribadi premium. Artinya, layanan yang diberikan harus mengikuti regulasi pemerintah dan menggunakan dana bersama (gotong royong).

Karena itu, BPJS menerapkan batasan pembiayaan dan prioritas agar dana tetap sustainable. Biasanya BPJS hanya menanggung:

1. Penyakit yang bersifat darurat / mengancam jiwa

2. Pengobatan yang sesuai standar nasional

3. Perawatan yang sesuai fasilitas kesehatan rujukan

Sementara penyakit atau tindakan yang dianggap tidak darurat, bersifat estetika, atau termasuk gaya hidup sebagian besar tidak ditanggung.

Daftar Penyakit dan Kondisi yang Tidak Ditanggung BPJS (Update 2025)

Mengacu pada regulasi Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 dan update dari CNBC Indonesia (September 2025), berikut daftar lengkapnya dalam bentuk penjelasan yang mudah dipahami:

1. Penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa

Misalnya penyakit langka yang belum masuk panduan nasional atau belum memiliki penanganan resmi dari pemerintah.

2. Perawatan kecantikan dan estetika

Seperti operasi plastik, perawatan wajah, botox, filler, termasuk luka ringan yang dianggap tidak mengancam jiwa.

3. Perawatan gigi non-medis seperti behel atau veneer

Kecuali untuk kasus darurat seperti kecelakaan atau infeksi gusi berat.

4. Penyakit akibat tindak pidana

Misalnya korban tawuran, kekerasan karena kriminal, hingga pelecehan seksual BPJS hanya menanggung bila melalui proses hukum tertentu.

5. Cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri

6. Penyakit akibat konsumsi alkohol dan obat terlarang

7. Pengobatan infertilitas / program hamil bayi tabung

8. Perawatan di luar negeri

9. Pengobatan alternatif / herbal yang belum terbukti secara klinis

10. Alat kontrasepsi dan perlengkapan kesehatan rumah tangga

11. Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti prosedur rujukan BPJS

12. Cedera akibat kecelakaan kerja (ditanggung BPJS Ketenagakerjaan)

13. Perawatan akibat kecelakaan lalu lintas (ditanggung Jasa Raharja dulu)

14. Pelayanan kesehatan khusus TNI, POLRI, dan bakti sosial

15. Pelayanan eksperimen atau perawatan medis yang belum diakui secara hukum

Kalau baca sekilas mungkin terasa, “ah, nggak penting-penting amat kok.” Tapi coba pikir lagi, bagaimana kalau salah satu dari kondisi di atas terjadi pada anggota keluarga kamu?

Apa Saja Risiko Finansial Jika Hanya Mengandalkan BPJS?

Punya BPJS memang sudah jadi bentuk perlindungan dasar yang bagus. Tapi kalau hanya mengandalkan BPJS tanpa proteksi tambahan, kamu tetap berisiko menghadapi biaya besar yang tidak terduga. Ini beberapa contoh nyata yang sering terjadi:

1. Biaya rawat inap yang tidak sesuai kelas hak peserta.

Banyak pasien merasa perlu naik kelas kamar demi kenyamanan atau ketersediaan ruang, tapi selisih biayanya tidak ditanggung BPJS. Misalnya hak kelas 3 tapi ingin pindah ke kelas 1 atau VIP, kamu harus bayar selisihnya secara mandiri yang bisa mencapai Rp1–3 juta per malam.

2. Obat-obatan tertentu tidak masuk Formularium Nasional (FORNAS).

BPJS hanya menanggung obat yang ada dalam daftar resmi pemerintah. Jika dokter meresepkan obat di luar daftar (biasanya obat impor atau jenis terbaru), pasien harus bayar sendiri bahkan bisa mencapai ratusan ribu hingga jutaan rupiah per bulan.

3. Tindakan tambahan yang dianggap “opsional” tidak dijamin.

Misalnya rehabilitasi setelah kecelakaan ringan, fisioterapi lanjutan, atau perawatan psikologis sebagian besar tidak termasuk tanggungan, padahal proses pemulihan ini penting agar kualitas hidup kembali normal.

4. Kondisi kesehatan yang tidak dikategorikan “gawat darurat” bisa ditolak.

Misalnya sakit gigi parah, gangguan sendi, atau masalah kulit jika tidak dianggap mengancam nyawa, kamu mungkin harus menunggu lama atau bahkan menanggung biayanya sendiri.

5. Risiko finansial akibat antrean panjang.

Data Ombudsman menunjukkan waktu tunggu pelayanan BPJS bisa mencapai berjam-jam hingga berminggu-minggu untuk tindakan tertentu. Ketika kondisi mendesak dan butuh pengobatan cepat, banyak orang akhirnya memilih berobat umum dan membayar mandiri.

Update Penting: Sistem KRIS dan Skema Iuran BPJS Terbaru

Agar semakin paham kenapa BPJS tetap perlu “backup” dari asuransi tambahan, kamu juga perlu tahu soal perubahan sistem terbaru yang sedang diterapkan pemerintah.

Mulai tahun 2025, BPJS Kesehatan mulai beralih dari sistem kelas rawat inap 1, 2, dan 3 menjadi Kelas Rawat Inap Standar (KRIS). Artinya, ke depannya semua peserta akan mendapatkan standar kamar yang sama tanpa perbedaan berdasarkan besar iuran. Meskipun saat ini masih dalam masa transisi, skema iuran lama masih tetap berlaku sesuai Perpres 63/2022.

Agar lebih mudah dipahami, berikut sistem iuran BPJS yang berlaku saat ini:

1. Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Kelompok masyarakat dengan ekonomi rendah tidak perlu membayar iuran sama sekali, karena seluruhnya ditanggung oleh pemerintah. Meski terasa ringan, namun akses pelayanan sering kali memiliki keterbatasan fasilitas dan antrean panjang karena peserta PBI jumlahnya sangat besar.

2. Pegawai Negeri, Anggota TNI/Polri, dan Pegawai Pemerintah Non-PNS

Iurannya dipotong 5% dari gaji bulanan, dengan pembagian 4% dari instansi tempat bekerja dan 1% dari peserta. Sistem ini lebih ringan dibanding peserta mandiri, tetapi tetap memiliki batasan manfaat rawat inap sesuai standar BPJS.

3. Pegawai BUMN, BUMD, dan Perusahaan Swasta

Skemanya sama, yaitu 5% dari gaji, 4% dibayar oleh perusahaan dan 1% oleh karyawan. Namun, banyak perusahaan kini memberikan asuransi swasta tambahan karena BPJS saja sering dianggap belum cukup untuk kebutuhan medis tertentu.

4. Anggota Keluarga Tambahan Seperti Anak Keempat, Orang Tua, atau Mertua

Iurannya dikenakan secara terpisah sebesar 1% dari gaji peserta per orang per bulan. Ini sering menjadi beban tambahan bagi keluarga sandwich yang harus menanggung banyak orang sekaligus.

5. Kerabat Lain atau Pekerja Informal (Mandiri)

Untuk peserta yang tidak bekerja di perusahaan atau tidak menjadi tanggungan keluarga, pembayaran dilakukan secara mandiri dengan tarif berdasar kelas lama (kelas 1, 2, atau 3) hingga sistem KRIS diberlakukan penuh.

Melihat kondisi ini, bisa disimpulkan bahwa BPJS tetap memberikan perlindungan dasar, tetapi akses, kenyamanan, dan pilihan perawatan masih terbatas. Apalagi dengan sistem KRIS yang nantinya menyeragamkan kelas rawat inap, masyarakat yang ingin fasilitas lebih baik tetap harus menyiapkan asuransi tambahan agar tidak terbebani biaya pribadi.

Jadi, Apakah Asuransi Swasta Wajib?

Jawabannya bukan wajib, tapi sebagai langkah yang lebih bijak.

Asuransi swasta seperti Jaga Sehat Keluarga dari JAGADIRI bukan untuk menggantikan BPJS, melainkan untuk meng-cover celah perlindungan yang tidak dijamin BPJS.

Karena harus diakui, BPJS memang luar biasa untuk layanan dasar, tapi butuh backup kalau:

1. Ingin naik kelas rawat inap tanpa keluar biaya tambahan

2. Ingin dapat akses cepat tanpa antre panjang

3. Ingin rawat jalan atau tindakan yang lebih fleksibel

4. Ingin santunan tunai untuk kebutuhan harian selama sakit

Pilihan Asuransi Kesehatan yang Bisa Melengkapi BPJS

Salah satu proteksi yang bisa kamu pertimbangkan adalah Jaga Sehat Keluarga dari JAGADIRI. Cocok buat kamu yang ingin perlindungan keluarga sekaligus investasi finansial.

Kenapa Jaga Sehat Keluarga Cocok untuk Kamu?

1. Premi mulai 280 ribu per bulan

2. Perlindungan untuk 5 anggota keluarga sekaligus

3. Santunan rawat inap, pembedahan, dan rawat jalan

4. Cashless di rumah sakit rekanan

5. Premi kembali 25% kalau nggak ada klaim dalam 1 tahun

Mengandalkan satu sumber perlindungan kesehatan memang tidak cukup di zaman sekarang. BPJS tetap penting, tapi kenyataannya ada banyak celah perlindungan yang tidak dijangkau, dan saat itu terjadi, kamu harus siap menanggung biayanya sendiri.

Daripada kaget di kemudian hari, lebih baik siapkan proteksi cadangan sekarang. Cek Jaga Sehat Keluarga dari JAGADIRI dan lindungi keluargamu tanpa beban!